| Vragen | 
| 1. Hoeveel tijd na het ontwaken steek u uw eerste sigaret aan?  
Minder dan 5 minuten - 3 punten
6 tot 30 minuten - 2 punten
31 tot 60 minuten - 1 punten
langer dan een uur - 0 punten
 | 
| 2. Heb je het moeilijk om niet te roken op plaatsen waar roken verboden is? (Bioscoop, werk, ...) 
ja - 1 punten
nee - 0 punten
 | 
| 3. Welke sigaret zou u zich het minst kunnen ontzeggen?  
de eerste sigaret 's morgens - 1 punten
eender welke andere - 0 punten
 | 
| 4. Hoeveel sigaretten rook je per dag?  
31 of meer - 3 punten
21 tot 31 - 2 punten
11 tot 20 - 1 punten
minder dan 10 - 0 punten
   | 
| 5. Rook je de eerste uren 's morgens meer dan de rest van de dag? 
ja - 1 punten
nee - 0 punten
 | 
| 6. Rook je zelfs als u ziek bent en het grootste deel van de dag in bed blijft?    
ja - 1 punten
nee - 0 punten
   | 
| Totaal : |